Selamat Datang Di IniContoh.com |
Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah
Nomor : ................................
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun .......... , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
- (Pejabat Inspektorat Provinsi .......) berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Inspektur Provinsi
.......... tanggal .......................... Nomor ............................... ; atau
- Tim Penilai berdasarkan Surat Perintah Kerja dari ......... tanggal .......... Nomor .......... ; atau
Penilai Internal yang dibentuk dengan Surat Keputusan Gubernur .......... tanggal ......... Nomor
............... (*)
Telah melaksanakan pengecekan , penelitian dan penaksiran terhadap kerugian tempat yang
diakibatkan :
- hilang/rusaknya barang tempat berupa ............... (jenis barang) ............... (spesifikasi)
Penggunaan (SKPD) ............... ; atau (*)
- adanya selisih kurang antara saldo buku kas dengan saldo kas fisik Penggunaan (SKPD)
.................. senilai Rp. ......... ; atau (*)
- adanya selisih antara nilai yang tercatat dalm kartu persediaan dengan sisa fisik barang pada
Gudang Penggunaan (SKPD) ............... , berupa ............... (jenis barang) ..................
(spesifikasi) sejumlah ..... (satuan) senilai Rp. ............... Penggunaan (SKPD) ............................
; atau (*)
- hilangnya uang Pemerintahan Provinsi .......... Penggunaan (SKPD) ............... , senilai
Rp. ............... ; (*)
dengan pelaku penyebab kerugian tempat yakni :
N a m a : .....................................................................
N I P : .....................................................................
Pangkat / Gol. : …………………………………….. ( / )
Jabatan : …………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………….
Telp. ………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………….
Telp. ………………………………………
Dasar Hukum :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2009 perihal Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
sebagaiaman diubah dengan Peraturan Pemerintaha Nomor 38 Tahun 2008;
2. Peraturan Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2007 perihal Tata
Cara Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Bendahara;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 perihal Tuntutan Perbendaharaan dan
Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2003 perihal Pedoman Penilaian Barang
Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 perihal Pedoman Teknis Pengelolaan
Barang Milik Daerah;
6. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor ..... Tahun ..... perihal Pengelolaan Keuangan Daerah
;
7. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor 3 Tahun 2009 perihal Pengelolaan Barang Milik
Pemerintah Provinsi ...........
Dalam melaksanakan penilaian kerugian tersebut dengan mempertimbangkan bahwa :
- Penilaian Barang Daerah dapat dilakukan dengan pendekatan salah satu atau kombinasi dari
tempat Perbandingan data Harga Pasar , Kalkulasi Biaya (nilai perolehan) dan Kapitalisasi
Pendapatan ; atau (*)
- Penilaian uang yang hilang berdasarkan leporan Kepolisian setempat ketika terjadinya uang hilang
; atau (*)
- Penilaian akhir selisih perbendaharaan dilakukan dengan pendekatan perbandingan catatan
pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan. (*)
Dalam penilaian dimaksud diperoleh data sebagai berikut :
- Harga pasar atas barang (yang hilang) berupa ............... (jenis barang) ................ (spesifikasi) ,
sebagaimana iklan penjualan ....... pada koran .......... yang terbir pada tanggal .......... , atau daftar
harga dari toko/perusahaan ........... pada tanggal .. .... ...... senilai Rp. ....................... terlampir ;
atau (*)
- Nilai uang yang hilang berdasarkan surat tanda laporan Kepolisian ........... tanggal ... .... .....
senilai Rp. .................. terlampir ; atau (*)
- Laporan hasil Pemeriksaan abdnegara fungsional tanggal .......... Nomor ............ pada saat
pemeriksaan ..... SKPD ........ yang menyatakan bahwa terdapat selisih antara pencatatan
pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan senilai Rp.
.................. (*).
Berdasarkan data-data tersebut diatas , maka Pejabat Inspektorat Provinsi ........../Tim
Penilai/Penilai Internal (*) sepakat menetapkan taksiran nilai kerugian tempat yang diakibatkan
oleh perbuatan pelaku senilai Rp. ................ , 00 sesuai hasil perhitungan dari harga
toko/perusahaan ......... pada tanggal ........................ atau dengan perincian perhitungan sebagai
berikut (*) :
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat Penilaian ,
.........................................
Catatan :
(*) Pilih salah satu / Coret yang tidak perlu
Demikian Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah. Contoh Surat Kuasa Untuk Melakukan Pemotongan Gaji
Demikian Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah. Contoh Surat Kuasa Untuk Melakukan Pemotongan Gaji
