Selamat Datang Di IniContoh.com |
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : …………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ..............................................................................
N I P : ..............................................................................
Pangkat / Gol. : ……………………………………………( / )
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………..
Telp. ............................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Telp. ............................
dengan ini menandakan dengan tolong-menolong bahwa saya :
1. bertanggungjawab atas kerugian Daerah berupa hilangnya ................. (jenis barang) ................
(spesifikasi) Penggunaan (SKPD) .................... ;
2. bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan kerugian kawasan senilai Rp.................. ,00
(dalam huruf) , sebagaimana Risalah Sidang Majelis Pertimbangan Tuntutan Perbendaharaan
dan Tuntutan Ganti Rugi tanggal ...... tahun ...... Nomor : ..................... ;
3. bahwa saya telah menyelesaikan nilai kerugian kawasan dengan cara tunai melalui penyetoran
pada rekening Kas Daerah Provinsi …… nomor : ................. (tanda bukti penyetoran
terlampir); (*)
4. akan menyelesaikan nilai kerugian kawasan dengan cara mengngsur melalui pemotongan gaji
selama ..... (bulan) dengan nilai angsuran tetap per bulan sebesar Rp. ............... , atau diangsur
sendiri melalui Pengurus Gaji SKPD ........... selama ....... (bulan) dengan nilai angsuran tetap
perbulan sebesar Rp. ............... ; (*)
5. menawarkan kuasa penuh kepada Pengurus Gaji SKPD dimana saya bekerja untuk melakukan
pemotongan gaji saya sebesar Rp. ............. selama .... (bulan) ;
6. bersedia menawarkan jaminan kepada Pemerintah Provinsi …… berupa barang ......... (jenis
barang) ............. (spesifikasi) , dan apabila dalam jangka waktu yang ditetapkan saya tidak
dapat melunasi kewajiban , maka saya menawarkan kuasa sepenuhnya kepada Pejabat yang
saya beri kuasa untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi …… menjual barang jaminan
dimaksud sebagai penggantian kewajiban saya.
Demikian surat Keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab , tanpa
paksaan dari Pihak manapun , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…… ,. .............................
Yang Menerangkan / Menyakan ,
....................................................
SAKSI-SAKSI :
1. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................
N I P : .....................................................
Pangkat / Gol. : .............................................( / )
Jabatan : Inspektur Pembantu Bidang Keuangan dan
Perlengkapan Inspektorat Provinsi ……
2. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................
N I P : .....................................................
Pangkat / Gol. : .............................................( / )
Jabatan : Kepala Bagian Administrasi Aset pada
Biro Keuangan
3. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................
N I P : .....................................................
Pangkat / Gol. : .............................................( / )
Jabatan : Sekretaris SKPD ........................................
Provinsi …………
Demikian Contoh Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak.
