Contoh Surat Pernyataan Diri

Selamat Datang Di IniContoh.com |

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir ;
Agama :
Alamat :

Denagn ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa gua :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap , alasannya ialah melaksanakan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas seruan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri , atau diberhentikan dengan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang di tentukan oleh Pemerintah.
5. tidak sedang menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini gua buat dengan sebenarnya dan gua bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia mendapatkan segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila dikemudian hari terbukti pernyataan gua tidak benar.


                                                                                                                    ............... , November 2013
                                                                                                                     Yang membuat pernyataan

                                                                                                                                    materai

                                                                                                                             ( ....................... )



Demikian Contoh Surat Pernyataan Diri