Contoh Daftar Pengeluaran Riil

Selamat Datang Di IniContoh.com |

KOP SURAT
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama : 

NIP : 

Jabatan : 

Berdasarkan Perjalanan Dinas ( SPD ) tanggal , ............ Nomor ............ ........... ( Sesuai Surat Tugas ) ......... dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat memperoleh bukti - bukti pengeluarannya , meliputi : 

NO	URAIAN	JUMLAH
1.	Transport …… ( PP )	Rp.
2.	Biaya Penginapan	Rp.
3.		Rp.
	Jumlah	Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran , kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebetulnya , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

        Mengetahui / Menyetujui                                                                          ............... , ......... 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas                                                                        Petugas

                TA.2013                                                                                 Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

        Nama Jelas................                                                                                    Nama Jelas...............

        NIP................                                                                                               NIP. ...............