Contoh Format Perjanjian Kerja Sama

Selamat Datang Di IniContoh.com |

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TUGAS PEMBANTUAN BOK

DINKES KABUPATEN/KOTA ...............................

DAN

KEPALA PUSKESMAS ............................

TENTANG

PELAKSANAAN BOK TAHUN 2013

NO : ...........................................

__________________________________________________________

Pada hari ini , .................. tanggal .................... , bulan ............ tahun dua ribu tiga belas , bertempat di ............................. , yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Dr. ..................... , selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Bantuan Operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............... , berkedudukan di.......... selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Dr. ................... , selaku Kepala Puskesmas ................ , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Puskesmas ................ , berkedudukan di Jalan ............. , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Permenkes No ............................................ perihal Petunjuk Teknis BOK.

2. Surat Dirjen Perbendaharaan No. S-4625/PB/2012 perihal Penggunaan Akun 526115 untuk TP BOK TA 2013.

3. Keputusan Bupati/Walikota .................... No. ..... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK.

4. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............... No......... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK di Puskesmas.

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ....... Tentang Tim Pengelola BOK Kabupaten/Kota ................

6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ........ Tentang Penetapan Alokasi Dana BOK Puskesmas.

7. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Tugas Pembantuan BOK Dinkes Kabupaten/Kota ............... dan Kepala Puskesmas ................. Tentang Pelaksanaan BOK Tahun 2012 No................................

Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara tolong-menolong bersepakat melaksanakan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ………………………..

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini biar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ……………………….. dapat dilakukan sempurna sasaran , sempurna waktu , sempurna jumlah.

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :

a. Penyaluran dana BOK dari Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ke Pusat Kesehatan Masyarakat …………………

b. Pelaksanaan dan Penggunaan Dana BOK di Puskesmas ……………………

Pasal 3

PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan aktivitas BOK berlaku selama satu tahun anggaran 2013 dan dana BOK dapat dimanfaatkan 1 (satu) tahun anggaran mulai Januari hingga dengan 31 Desember 2013.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban:

a. Memberikan dan Menolak anjuran ajakan dana BOK Puskesmas yang diusulkan oleh PIHAK KEDUA

b. Menyalurkan dana BOK Puskesmas sesuai dengan Permintaan PIHAK KEDUA

c. Mengawasi penggunaan dana BOK

d. Menerima laporan penggunaan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :

a. Menyusun rencana BOK Puskesmas dalam POA Puskesmas

b. Meminta dana BOK kepada PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan

c. Melaksanakan aktivitas BOK sesuai dengan POA

d. Mempertanggungjawabkan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU

e. Mengarsipkan dokumen pertanggungjawaban keuangan dana BOK.

Pasal 5

PENYALURAN DANA

(1) Dalam rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan di luar gedung yang bersifat promotif dan preventif , PIHAK KESATU menyalurkan dana ke rekening PIHAK KEDUA melalui ...... (.........) tahap.

(2) Penyaluran dana tersebut digunakan untuk upaya kesehatan dan administrasi Puskesmas yang disalurkan secara bertahap.

(3) Dana yang disalurkan sebesar Rp. .............. (alokasi dana)

(4) Untuk menyalurkan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sebagai berikut :

a. Untuk penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan SPP-LS yang diajukan PIHAK KEDUA.

b. Untuk Penyaluran dana tahap berikutnya dicairkan sesuai SPP-LS yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dengan menyerahkan laporan pelaksanaan aktivitas tahap sebelumnya berupa realisasi keuangan.

c. Pencairan dana pada tahap dimaksud poin b dapat diajukan setelah realisasi keuangan mencapai minimal 75%.

(5) Dalam dana yang disalurkan masih terdapat sisa dari yang dipertanggungjawabkan/ dipergunakan , PIHAK KEDUA tetap dapat memanfaatkan dan PIHAK KESATU tetap menyalurkan ajakan tahap berikutnya.

(6) Apabila PIHAK KEDUA hingga dengan selesai tahun anggaran tidak dapat mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU , maka sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara Pengeluaran selambat-lambatnya tanggal 24 Desember 2013.

Pasal 6

TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU.

(2) PIHAK KEDUA dalam menggunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

(3) Dokumen asli pertanggungjawaban keuangan disimpan oleh PIHAK KEDUA dan copynya disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..

Pasal 7

FORCE MAJEURE

(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure.

(2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) , meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut:

a. Bencana alam menyerupai banjir , kebakaran , gempa bumi , longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;

b. Huru-hara , menyerupai kerusuhan sosial , perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh insan namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;

c. Perubahan kebijakan Pemerintah , yang secara eksklusif ataupun tidak eksklusif menghipnotis pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

(3) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure , maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KESATU secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 x 24 jam semenjak terjadinya ketidak mampuan dalam melaksanakan kewajibannya , yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di daerah terjadinya force majeure , sehingga berdasarkan alasan tersebut aktivitas atau sebagian dari aktivitas akan ditunda selama berlangsungnya force majeure.

(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU , maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.

Pasal 8

S A N K S I

Apabila pihak kedua tidak memberikan laporan aktivitas dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk aktivitas kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.

Pasal 9

PENUTUP

(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bab penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bab yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini , serta mengikat PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) , masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 6000

--------------- --------------------