Contoh Surat Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan

Selamat Datang Di IniContoh.com |

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan ( SKTBL )

                                                                                                                            Kepada Yth ,
                                                                                                                            Bupati .......................

                                                                                                                      Cq. Kepala Dinas Pekerjaan
                                                                                                                            Umum dan Perumahan
                                                                                                                             Kota ..........................
                                                                                                                             Di-
                                                                                                                                  ...............................



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah / No Tlp :

Mengajukan permohonan SKTBL dengan keterangan sebagai berikut :

A. DATA PEMILIK TANAH

    1. Nama :
    2. Bukti hak atas tanah/luas :

B. DATA PEMILIK BANGUNAN

    1. Nama :
    2. Alamat rumah / No Tlp :

C. HUBUNGAN PEMILIK TANAH DAN PEMILIK BANGUNAN : Saudara / Kerjasama / Sewa
     Bukti

D. OBYEK PERMOHONAN / PEMANFAATAN : Rumah Tinggal / Toko / Ruko / Pondokan / rumah  
     makan / Kantor

    1. Letak
        a. Jalan :
        b. Padukuhan :
        c. Desa :
        d. Kecamatan :
    2. Luas Tanah
        a. Luas Banguna :
        b. Luas Halaman :

Untuk melengkapi permohonan , bersama ini kami lampirkan persyaratan :

    1. Fotocopy akta tanah
    2. Fotocopy KTP pemilik
    3. Bukti relasi pemilik tanah dan bangunan
    4. Surat peran / kuasa 9 bermaterai 6000 )
    5. Fotocopy KTP pemegang peran / kuasa
    6. Gambar site plan ( rencana tapak bangunan ) denagn skala minimal ..........
    7. Denah lokasi
    8. Rangkap 2 ( Dua )

Demikian , atas terkabulnya permohonan ini akmi sampaikan terima kasih.


                                                                                                                                       Mandalise ,
                                                                                                                                     Hormat kami ,



                                       

                                                                                                                                       Mandalise ,
                                                                                                                                     Hormat kami ,



                                                                                                                                ( Nama Pemohon )




Demikian Contoh Surat Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan